Affiliate Programma

Indien u al een Affiliate account bij ons heeft kunt u hier inloggen.

Om u te kunnen registreren als Affiliate dient u onderstaan formulier geheel in te vullen:

Persoonlijke gegevens

Voornaam:

Achternaam:

E-mail adres:

Telefoon:

Fax:

Adres

Bedrijf:

Website:

Adres 1:

Adres 2:

Plaats:

Postcode:

Land:

Regio / Provincie:

Betaalmethode

BTW nr.:

Betaalmethode:

Cheque

PayPal

Overschrijving

Ontvanger:Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven.

Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven." id="input-cheque" class="form-control" />

PayPal account:E-mail adres van uw PayPal account.

E-mail adres van uw PayPal account." id="input-paypal" class="form-control" />

Bank:

IBAN:

BIC:

Op naam van:

Rekeningnummer:

Wachtwoord

Uw wachtwoord:

Bevestig uw wachtwoord: